Порад з давно відомою формою анаеробної клостридіальної інфекції — газовою гангреною — за останні десятиріччя набула значного поширення анаеробна неспоротворча (неклостридіальна) інфекція, яка зумовлюється анаеробною сапрофітною мікрофлорою родини Bacteroidaceas, що вегетує в організмі. З'ясування ролі останньої в етіології сучасної хірургічної інфекції завдячує розвитку мікробіологічних досліджень, зокрема, технології досліджень в анаеробіотичних умовах, якими були відкриті збудники анаеробної не-клостридіальної мікрофлори в ексудаті та тканинах осередку інфекції. Цими дослідженнями були розгадані ті парадоксальні випадки хірургічної інфекції, коли у зразках матеріалу з ран чи гнояків мікробіологи старими методами досліджень не виявляли мікробів та робили висновок, що гній "стерильний".
До групи неспоротворчих анаеробів належить близько 20 видів мікроорганізмів, серед яких найбільшу роль відіграють насамперед бактероїди B.fragilis та B.melaninogenicum, меншу — фузобактерії (Fusobacterium necroforum, nucleatum та ін.). Ці грам-негативні мікроорганізми є постійними мешканцями слизової оболонки ротоглотки, товстої кишки, жіночих статевих органів, жовчних та сечових шляхів тощо. У товстій кишці співвідношення анаеробів до аеробів складає 300—1000 до 1. Інфекція, що спричинюється цими неспоротворчи-ми мікроорганізмами, має ендогенне походження — вона потрапляє у тканини у разі пошкодження слизової оболонки або всієї товщі стінки зазначених вище шляхів (місць веге
тації), при їх травмі, у тому числі операційній, при некротичних, запальних чи пухлинних ураженнях. Найчастіше ця інфекція виникає за зниження як резистентності власне слизової оболонки людини, так і опору організму в цілому внаслідок загальних порушень (серцева недостатність, цукровий діабет, захворювання крові, іму-нодефіцитні стани, онкологічні захворювання, інші загальні хвороби та хронічні інфекції тощо). Особливо часто ця інфекція ускладнює захворювання та операції на товстій кишці, а також захворювання жовчовивідних шляхів (жовчнокам'яна хвороба тощо). Сьогодні вже чітко встановлено, що інфекційні ускладнення після оперативних втручань та захворювання органів черевної порожнини у 75—85 % хворих розвиваються за участі анаеробної неклостридіальної мікрофлори.
Як правило, ці мікроорганізми (бактероїди, фузобактерії та ін.) у джерелах інфекції містяться в асоціаціях з іншими збудниками гнійної та гнильної інфекції — аеробами та факультативними анаеробами — як патогенними, так і умовнопатогенними (стафілококи, пептострептококи, Escherichia coli, Proteus vulgaris та ін.)
Анаеробну інфекціїо треба розглядати як ураження (хворобу) тканин (переважно прилеглих до території постійного мешкання анаеробів — слизових оболонок та мембран) або системну інтоксикацію організму (сепсис). Особливостями взаємодії мікроорганізмів асоціації облігатних анаеробів, факультативних анаеробів та аеробів є взаємне підсилення патогенних властивостей (синергізм). Поглинаючи кисень, аероби створюють кращі умови для життєдіяльності анаеробів (знижують окислювально-відновний потенціал у тканинах), а також завдяки виробленню анаеробами ферментів, зокрема бета-лактамаз, вони сприяють виробленню нечутливості інших бактерій до антибіотиків. Деякі з представників асоціації продукують речовини, що прискорюють ріст інших мікроорганізмів анаеробів, наприклад псевдо-дифтероіди, що вегетують на слизовій оболонці, виробляють вітамін К, котрий потрібен для росту B.melani-nogenicum, а останні продукують токсини. Найпоширеніший бактероїд B.fragilis є лактамазопродукуючим мікроорганізмом, який зумовлює нечутливість інших мікробів патогенної асоціації до антибіотиків.
Важливою передумовою цієї інфекції є гіпоксія тканин з різних причин:
як загального розладу кровообігу, так і місцевого — зниження перфузії тканин, у тому числі через стискання їх пов'язкою тощо (турнікетний некроз). Внаслідок саме цих причин анаеробна неклостридіальна інфекція спостерігається у хворих переважно літнього віку (після 50 років) з проявами атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, цукрового діабету та іншими загальними порушеннями систем та обміну речовин.
Анаеробна неспоротворча мікрофлора найчастіше присутня при таких формах інфекції, як інфекція рото-глотки (гінгівіт, стоматит, паратонзи-лярний абсцес, ангіна Людвіга тощо), параезофагеальні флегмони, перитоніт, внутрішньочеревний абсцес, зокрема тазовий; холангіт та печінковий абсцес; мозковий абсцес, аспіраційна пневмонія та легеневий абсцес; нагноєння укушених ран, флегмона черевної стінки, гангренозний фасцит, вагініт, гострий парапроктит тощо. Проте найчастіше ця інфекція ускладнює захворювання органів черевної порожнини, особливо товстої кишки та жіночих статевих органів або операції на цих органах (дифузний або відмежований перитоніт, флегмона черевноїстінки — целюліт, фасцит тощо). Тому при цих формах інфекції завжди треба мати на увазі можливість участі серед її збудників анаеробної неклостридіальної мікрофлори та робити належні клініко-лабораторні дослідження для правильної діагностики та цілеспрямованого й ефективного лікування.
Участь цієї мікрофлори в інфекційному процесі робить його набагато складнішим та тяжчим у своєму перебігу й прогнозі. Особливо велику загрозу для хворого становить анаеробний грамнегативний сепсис, який звичайно виникає з неконтрольованих місцевих осередків цієї інфекції. Підозру на анаеробну неклостридіальну інфекцію повинні викликати такі клінічні ознаки:
1. Смердючий запах (гнильний чи колі-бацилярний) виділень з рани чи інших осередків інфекції.
2. Темний (бурий чи навіть чорний) колір ексудату, його серозно-каламутний характер, нерідко з краплинами жиру у ньому, чи рідкий гнійно-гнильний ексудат.
3. Переважно некротичний (гангренозний) характер морфологічних змін у тканинах осередку інфекції (некротичний целюліт, фасцит) та значне поширення процесу з переважно невираженими змінами шкіри, особливо у початковій стадії (до порушення кровопостачання шкіри внаслідок некрозу підлеглих тканин та фасції, а також тромбозу судин).
4. Септичний шок з наявністю жовтяниці.
5. Септичний тромбофлебіт.
6. Локалізація осередку інфекції поряд зі слизовими мембранами, в тканинах, що оточують її.
Анаеробний сепсис найчастіше виникає при перитоніті, включно з внутрішньочеревними абсцесами, та септичному тромбофлебіті, який часто ускладнюється абсцесами мозку, легень, печінки, кісток тощо. Він супроводжується дуже великою летальністю (понад 50 %).
Поряд із важливими місцевими ознаками анаеробної неклостридіальної інфекції їй притаманні значні прояви загальної інтоксикації — тахікардія, зниження артеріального тиску, лихоманка, диспепсичні порушення, анемія, ціанотичний колір шкіри тощо. При сепсисі з'являються ознаки шоку — гіпотензія, тахікардія, гіповоле-мія, пітливість, гіпертермія, ціаноз губ та шкіри з рум'янцем на обличчі (при гіпердинамічній стадії сепсису).
Нерідко у осередках анаеробної неспоротворчої інфекції спостерігається наявність газу у виділеннях (гною), але на відміну від анаеробної клост-ридіальної інфекції, при якій він міститься як у виділеннях з рани, так, особливо, і у тканинах, при анаеробній неклостридіальній інфекції газ є лише в ексудаті (гною). М'язи при неклостридіальній інфекції майже не змінюються, хоч і стають рожево-сіруватими (у зоні осередку інфекції), але не некротичними.
Мікробіологічна діагностика як кло-стридіальної, так і неклостридіальної анаеробної інфекції тяжка і потребує тривалого часу для виділення культури. Неспоротворчі анаероби дуже вибагливі до середовища та дуже чутливі до кисню (навіть незначний рівень його призводить до їх загибелі). Тому матеріал для дослідження беруть із осередку інфекції в умовах суворої асептики та анаеробіозу чи мінімальної експозиції на повітрі. Взятий стерильною голкою ексудат (після видалення з неї поршнем повітря) вводять шляхом проколу стерильної пляшечки, всередині якої міститься хімічний поглинач — редуктор залишкового кисню. В'язкий ексудат (гній) та тканинний детрит з осередку рекомендують брати ватним тампоном на паличці (він зберігається у стерильній пробірці) та переносити його в інший стерильний безкисневий контейнер. Матеріал негайно надсилають до мікробіологічної лабораторії, де культивують та досліджують в анаеробіотичних апаратах (ан-аеростатах). Результати (культуру) одержують звичайно через тиждень.
Через складнощі та тривалість мікробіологічного дослідження початкова лікувальна стратегія в клініці грунтується на даних фізичного огляду хворого. Призначають антибіотики, що активні до грампозитивної гнійної мікрофлори, і антибіотики та хіміопрепарати, активні стосовно неклос-тридіальних анаеробів.
Серед антибіотиків проти гнійної інфекції найчастіше використовують аміноглікозиди, зокрема гентаміцин, цефалоспорини та препарати групи пеніциліну, зокрема напівсинтетичні (ампіцилін у дозі 20 000 000 — 30 000 000 ОД на добу, ампіокс). Застосовують також тієнам та хлоркві-нолони (ципрофлоксацин), а серед антибіотиків і препаратів, спрямованих проти анаеробної неклостридіальної інфекції — кліндоміцин, левоміцетин (хлорамфенікол), лінкоміцин (особливо ефективний проти B.fragi-lis), метронідазол та деякі цефалоспорини, наприклад цефокситин (активний щодо B.fragilis), а також це-фотаксин і цефоруксим (стійкі до бета-лактамаз, які синтезуються багатьма анаеробними мікроорганізмами). Канаміцин активний також проти си-ньогнійної палички (Pseudomonas aeruginosa).
Лікування анаеробної неклостридіальної інфекції є комплексним. Основу його складає хірургічне втручання, що полягає у широкому розкритті осередку інфекції з дренуванням його, видаленні ексудату та некротичних тканин (вирізування всіх мертвих тканин). Рани залишають відкритими та забезпечують широку аерацію їх, промивають розчинами перекису водню (1 %) чи калію перманганату (1:1000). Застосовують і гіпербаричну оксиге-націю (після операції раз на добу протягом 45—60 хв при тиску 0,2—0,4— 0,6 атм) та лікування в умовах аромоте-рапевтичних камер.
Хірургічне втручання доповнюють антимікробними засобами, зокрема антибіотиками та хіміопрепаратами, що активні стосовно гнійної аеробної і анаеробної мікрофлори.
Дуже важливо усунути загальні розлади та дефіцит солей, білка, дегідратацію, гіповолемію, нормалізувати склад крові. Важливе значення має контроль за супутніми захворюваннями, зокрема серцевими порушеннями, цукровим діабетом, гіпертензією, дихальною недостатністю тощо.
Старанний догляд за хворими, зокрема утримання їх та ліжка у належному санітарному стані, боротьба з пролежнями (часткова зміна положення тіла хворого у ліжку, протирання шкіри крижів камфорним спиртом, підкладення під них гумових кружків тощо), калорійне та вітамінізоване харчування, своєчасне безболісне перев'язування ран та своєчасне повторне хірургічне втручання у разі прогресування інфекції, активне промивання порожних, абсцесів — всі ці заходи є важливими складовими частинами терапії та запорука одужання хворого.
Профілактика неклостридіальної анаеробної інфекції у зв'язку з її ендогенним характером тяжка і обме
жується лише ранньою діагностикою та своєчасним лікуванням хірургічних захворювань тих органів, які є джерелом цієї інфекції (органи травного каналу, особливо товстої та прямої кишок, жовчні, сечові шляхи, ротоглотка тощо), та заходами з обмеження контамінації під час втручання на цих органах та прилеглих м'яких тканинах вмістом цих органів та ексудатом (гноєм) у зонах їх ураження, дренуванням порожнин та інфікованих ран, а також накладанням у певних випадках первинновідстрочених швів на рани шкіри.
Дуже важливу роль у профілактиці відіграє передопераційна підготовка хворих, особливо у разі втручання на травному каналі: механічне очищення кишок та профілактичне введення за 2 год до операції добової дози антибіотиків широкого спектра дії, боротьба з госпітальною інфекцією та суворе дотримання правил асептики.
|
